|
Гестационный диабет: причины возникновения и диагностика
Н.Ю. Арбатская, к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ
Гестационный сахарный диабет (ГСД) или сахарный диабет беременных обозначает нарушение углеводного обмена, которое возникает или впервые распознается во время беременности. По данным масштабных эпидемиологических исследований в США ГСД развивается примерно в 4% случаев всех беременностей, что в 100 раз чаще, чем беременность, протекающая на фоне сахарного диабета (СД), выявленного до наступления беременности. Распространенность и заболеваемость ГСД в нашей стране неизвестна, так как не проводились реальные эпидемиологические исследования. По данным европейских исследователей распространенность ГСД может варьировать от 1 до 14% в зависимости от популяции женщин, что, несомненно, требует пристального внимание врачей к беременным, имеющих факторы риска развития ГСД. В наш век информационной насыщенности и планирования семьи женщины также должны быть осведомлены о возможном риске развития у них ГСД для своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью. Это позволит своевременно выявить заболевание и назначить лечение с целью сохранения здоровья женщины и рождения здорового ребенка.
Отличия гестационного сахарного диабета от других типов сахарного диабета.
Известно, что СД - это заболевание, характеризующееся постоянно повышенным уровнем сахара (глюкозы) в крови. Существует несколько типов СД.
Сахарный диабет типа 1 (СД-1) - развивается вследствие аутоиммунного разрушения ?-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению или отсутствию выработки инсулина и повышению уровня сахара в крови. Чаще всего диабет типа 1 возникает у детей и молодых людей. Симптомы диабета (сухость во рту, жажда, слабость, частое мочеиспускание, резкое снижение веса) развиваются остро. Лечение в этом случае возможно только с помощью инъекций инсулина. В крови часто обнаруживаются антитела к ?-клеткам и инсулину - специфические показатели аутоиммунного характера заболевания. Около 15% всех больных СД страдают диабетом типа 1.
Сахарный диабет типа 2 (СД-2) также характеризуется повышенным уровнем сахара в крови, но данное состояние обусловлено не абсолютным дефицитом инсулина, а снижением чувствительности к нему периферических тканей. Развивается СД-2 чаще всего у тучных пациентов и носит наследственный характер. Пациенты с СД-2 могут поддерживать нормальный уровень сахара в крови с помощью диеты, физических нагрузок и/или сахароснижающих таблеток. При неэффективности перечисленных средств им назначаеися инсулин.
Вторичный сахарный диабет в озникает в результате различных генетических дефектов, эндокринных, инфекционных заболеваний, приема лекарственных препаратов, химических веществ, заболеваний поджелудочной железы. Нарушение углеводного обмена является одним из симптомов перечисленных заболеваний и состояний.
Гестационный сахарный диабет возникает во время беременности. Его причиной является сниженная чувствительность клеток к собственному инсулину (инсулинорезистентность) - связана с высоким содержанием в крови гормонов беременности. После родов уровень сахара в крови чаще всего возвращается к норме. Однако нельзя исключить вероятность развития во время беременности СД-1 или существование не выявленного до беременности СД-2. Диагностика этих заболеваний осуществляется после родов.
Почему в крови всегда присутствует глюкоза?
Существует два источника поступления глюкозы в кровь:
• всасывание глюкозы из пищи (продуктов питания, содержащих углеводы)
• из печени
Углеводы делятся на две группы: простые, или легкоусвояемые, и комплексные, или трудноусвояемые. К первой группе относятся сахар, мед, джем, соки, конфеты, то есть все сладкие на вкус продукты. Они быстро всасываются из кишечника и повышают уровень сахара в крови. К другой группе относятся: овощи, фрукты, хлеб, макароны, каши, молочные продукты. Под действием пищеварительных ферментов трудноусвояемые углеводы долго расщепляются в кишечнике до глюкозы, которая постепенно всасывается в кровь. Поэтому скорость и уровень подъема сахара в крови гораздо ниже при употреблении трудноусвояемых, чем легкоусвояемых углеводов.
Вторым источником глюкозы является печень. В ней находится основной запас (депо) сахара для организма, который называется гликоген . Если углеводы не поступают с пищей, то в печени происходит распад гликогена и выброс в кровь глюкозы для поддержания в ней нормального уровня сахара. Также в печени глюкоза образуется из продуктов расщепления жиров и белков. Поэтому в крови постоянно поддерживается определенный уровень сахара, даже если мы голодаем или в продуктах питания не содержатся углеводы.
Для чего нужна глюкоза?
Попав в кровь, глюкоза разносится ко всем органам и тканям. Она является основным источником энергии для клеток нашего организма, для их жизнедеятельности. Глюкоза для клетки такое же "топливо", как бензин для автомашины. Но машина не поедет, если бензин не попадет в двигатель. По аналогии с автомобилем, для нормальной работы всего организма, глюкоза должна проникнуть внутрь клетки. Роль проводника глюкозы в клетку играет гормон инсулин.
Что такое инсулин?
Инсулин - это белковый гормон. Он вырабатывается в ?-клетках поджелудочной железы, которая находится за желудком. Инсулин действует как ключ, открывая путь глюкозе в клетку. Это единственный гормон, который помогает глюкозе проникнуть внутрь клетки. С помощью инсулина глюкоза из крови проникает в различные клетки организма (мышечные, печеночные, жировые) - таким образом они получают энергию (топливо) для своей работы. В клетки некоторых органов глюкоза проникает без инсулина (мозг и нервы, сердце, почки, хрусталик глаза). Кроме того, без помощи инсулина глюкоза проникает через плаценту к плоду. Инсулин также способствует отложению избытка глюкозы в клетках печени в виде гликогена (депо глюкозы в организме), подавляет распад белков, жиров и образование кетоновых тел в печени.
Если инсулина недостаточно, то глюкоза в клетки не попадает, накапливается в крови и выводится из организма почками. Клетки не получают энергии и "голодают".
У человека без СД в кровь постоянно поступает необходимое количество инсулина: при повышении уровня сахара в крови (после еды) поджелудочная железа усиливает выработку инсулина, а при снижении (во время голодания) - уменьшает.
Почему развивается гестационный сахарный диабет?
У беременной женщины, начиная с 20 недели беременности, инсулина в крови даже больше, чем у небеременной. Это связано с тем, что действие инсулина частично блокировано другими гормонами, которые вырабатывает плацента . Такое состояние называется инсулинорезистентностью или пониженной чувствительностью клеток к инсулину.
Плацента - это орган, через который к ребенку из организма матери поступают питательные вещества, микроэлементы и кислород. Также она вырабатывает гормоны, сохраняющие беременность (гормоны беременности). Некоторые из них, такие как эстроген, кортизол, плацентарный лактоген, обладают эффектом, блокирующим действие инсулина. Это называется " контринсулиновый" эффект. Обычно он начинает проявляться с 20-24-й недели беременности. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы , поджелудочная железа беременной женщины должна вырабатывать большее количество инсулина. Если она не справляется с повышенной нагрузкой, то возникает относительный дефицит инсулина и развивается ГСД. Если каким-то образом можно было бы убрать все гормоны беременности из крови матери, страдающей ГСД, то сахар крови вернулся бы к норме, что на самом деле и происходит после родов.
Какой уровень сахара в цельной капиллярной крови, то есть взятой из пальца, считается нормальным?
У мужчин и небеременных женщин
-натощак (после ночного голодания не менее 8-14 часов) 3,3 - 5,5 ммоль/л.
-через 2 часа после еды до 7,8 ммоль/л.
У беременных женщин
-натощак 4-5,2 ммоль/л
-через 2 часа после еды не выше 6,7 ммоль/л .
При физиологической беременности у женщины происходит снижение уровня гликемии натощак за счет ускоренного выведения глюкозы почками и снижения выработки глюкозы в печени. Однако во второй половине беременности активизируется синтез контринсулиновых гормонов плаценты и повышается уровень диабетогенных гормонов матери, таких как кортизол, прогестерон, эстрогены. Все это, в совокупности с резким снижением физической активности беременной, повышением калорийности потребляемой пищи, прибавкой веса приводит к выраженной инсулинорезистентности, которая у здоровой женщины при нормальных резервах собственного инсулина компенсируется. Из-за вышеперечисленных изменений уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей СД, ниже, чем у небеременной женщины, а подъем уровня глюкозы в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7,7 ммоль/л, а через 2 часа – 6,7 ммоль/л за счет адекватной обеспеченности организма инсулином.
Поэтому, если у беременной содержание сахара крови превышает указанные значения, например, натощак выявлено 5,3 ммоль/л, а через 2 часа 6,8 ммоль/л, то женщина нуждается в дополнительном обследовании для уточнения диагноза (см. ниже).
Почему не у всех беременных развивается гестационный сахарный диабет?
К развитию ГСД существует генетическая предрасположенность, которая реализуется под воздействием определенных факторов риска.
К факторам риска развития ГСД относятся:
• Избыточный вес, ожирение
• Сахарный диабет у ближайших родственников
• Возраст более 25 лет
• Отягощенный акушерский анамнез
• предыдущий ребенок родился весом более 4000 грамм, с большой окружностью живота, широким плечевым поясом
• ГСД в предыдущей беременности
• хроническое невынашивание (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах беременности)
• многоводие
• мертворождение
• пороки развития у предыдущих детей
Как можно выявить гестационный сахарный диабет?
Если у Вас есть перечисленные выше факторы риска ГСД или хотя бы один из них, то необходимо уже при первом обращении в женскую консультацию исследовать уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физической активности . То есть Вы должны есть все продукты, которыми обычно питаетесь, ничего не исключая из своего рациона питания!
Вызывают опасение!
Сахар крови, взятой из пальца, натощак от 4,8 до 6,0 ммоль/л
Сахар крови, взятой из вены, натощак от 5,3 до 6,9 ммоль/л
При сомнительных результатах назначается специальный тест c нагрузкой глюкозой для выявления нарушения углеводного обмена.
Правила проведения теста:
• За 3 дня до обследования Вы находитесь на обычном для себя питании и придерживаетесь обычной для себя физической активности.
• Тест проводится утром натощак (после ночного голодания не менее 8-14 часов)
• После взятия пробы крови натощак Вы должны в течение 5 минут выпивается раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Повторная проба крови для определения уровня сахара крови берется через 2 часа после нагрузки глюкозой.
Диагноз ГСД устанавливается по следующим критериям
глюкоза крови, взятой из пальца натощак ? 6,1 ммоль/л или
глюкоза крови, взятой из вены натощак ? 7 ммоль/л или
глюкоза крови, взятой из пальца или из вены через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы ? 7,8 ммоль/л .
• Если результаты исследования соответствуют норме, то повторно тест проводится на 24-28 неделе беременности, когда возрастает уровень гормонов беременности. На более ранних сроках ГСД часто не выявляется , а установление диагноза после 28 недель не всегда предотвращает развитие осложнений у плода. |
